奧美拉唑是第一個用于臨床的質(zhì)子泵抑制劑，于1987年在瑞典首次上市，并于1991年進入我國臨床投入使用，2018年納入國家基藥目錄，2020年納入國家醫(yī)保乙類。是一對活性旋光對映體的消旋混合物，由高目標性的作用機制來降低胃酸的分泌，是胃壁細胞中酸泵的特殊抑制劑。大家所熟知的治療作用主要有消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等。一起了解下奧美拉唑口服制劑的審方要點。

第一點：適應(yīng)癥

奧美拉唑常見的適應(yīng)癥主要為五項（超出規(guī)則不推薦）。

   （1）消化性潰瘍；

   （2）NSAIDs相關(guān)性潰瘍；

   （3）卓-艾綜合征；

   （4）胃食管反流??；

   （5）幽門螺桿菌感染根除。

第二點：用法用量（成人）

1.消化性潰瘍：

20mg，口服，每天1～2次，胃潰瘍患者療程6～8周，十二指腸潰瘍患者療程4～6周，存在高危因素和巨大潰瘍者，建議適當延長療程至12周。

2.NSAIDs相關(guān)性潰瘍：

用于NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療時：20mg，口服，每天1次，療程4～8周。

用于NSAIDs相關(guān)性潰瘍的預(yù)防時：對于曾有、特別是近期發(fā)生潰瘍并發(fā)癥或存在1個及以上危險因素a的患者，應(yīng)給予奧美拉唑20mg，口服，每天1次；使用雙聯(lián)抗血小板治療存在上消化道出血高風(fēng)險的患者，聯(lián)合使用奧美拉唑3～6個月，6個月后改為H2受體阻滯劑或間斷服用。

a：內(nèi)鏡下胃食管反流病分級（洛杉磯分級法）：

正常（食管黏膜無破損）；

LA-A級（1處或1處以上黏膜破損，破損處長徑＜5 mm）；

LA-B級（2處或2處以上黏膜破損，破損處長徑＞5 mm，但沒有融合性病變）；

LA-C級（黏膜破損有融合，但＜75％的食管周徑）；

LA-D級（黏膜破損有融合，至少達到75％的食管周徑）

3.卓-艾綜合征：

60mg，口服，每天1次；以后單日總劑量可根據(jù)病情調(diào)整為20～120mg，當單日總劑量超過80mg時需分2次服用，最大日劑量為120mg。

4.胃食管反流?。?/span>

（1）對于診斷性治療者，20mg，口服，每天2次，療程1～2周；如服藥后癥狀明顯改善，則支持治療與酸相關(guān)的胃食管反流病。

（2）對于初始治療者，20mg，口服，每天1～2次，療程至少8周；當用于合并食管裂孔疝的胃食管反流病以及重度（LA-C和LA-D級）食管炎患者時，40mg，口服，每天2次，療程至少8周。

（3）對于維持治療者，其中非糜爛性反流病及輕度（LA-A和LA-B級）食管炎患者，可按需治療或隔日治療（2d給藥1次）；癥狀復(fù)發(fā)或仍存在胃食管反流病的患者以及重度糜爛性食管炎或Barreet食管患者，按原劑量（20mg）或減半劑量（10mg）治療，每天1次，需長期維持治療。

5.幽門螺桿菌感染根除治療：

第三點：特殊人群、特殊病理狀態(tài)、禁忌癥

第四點：兒童胃酸相關(guān)疾病審方推薦意見

如果是兒童患者，與成人有一定的區(qū)別（超出規(guī)則的不推薦）

對于無法整粒（膠囊或腸溶片劑）吞服的低年齡段兒童，可選擇采用微囊或多單元微囊系統(tǒng)制劑工藝所制的PPIs腸溶顆粒、腸溶片或腸溶膠囊，去殼后準確分取所需劑量的內(nèi)容物伴水或果汁吞服，分取的微囊顆粒不得粉碎、咀嚼或溶解后服用。其針對不同疾病推薦如下：

第五步：關(guān)注相互作用

1.奧美拉唑抑制胃酸分泌，聯(lián)用使藥物吸收增加：

地高辛---合用濃度增加，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度。

2.奧美拉唑抑制胃酸分泌，聯(lián)用使藥物吸收減少：

達沙替尼、厄洛替尼、吉非替尼、阿扎那韋、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑（不推薦聯(lián)用）嗎替麥考酚酯（慎用，或使用腸溶劑型的嗎替麥考酚酯）

3.奧美拉唑抑制腎臟的H+-K+ATP酶，聯(lián)用使藥物分泌減少：

奧美拉唑與甲氨蝶呤聯(lián)用會降低甲氨蝶呤的清除率，導(dǎo)致甲氨蝶呤血漿水平升高并伴有毒性反應(yīng)。

使用大劑量甲氨蝶呤（＞500mg/m2）的患者應(yīng)暫停使用奧美拉唑，或使用H2受體阻滯劑替代治療。

4.奧美拉唑抑制CYP2C19酶，影響其他藥物代謝：

苯妥英鈉（監(jiān)測血藥濃度），

西洛他唑（劑量降為50mg，每天2次），

華法林（監(jiān)測國際標準化比值和凝血酶原時間），

西酞普蘭（最大日劑量為20mg），

艾司西酞普蘭（減量50％）。

氯吡格雷（避免聯(lián)用；當使用奧美拉唑時，應(yīng)考慮使用其他藥物進行抗血小板治療）。

5.奧美拉唑通過CYP3A4酶代謝，競爭性抑制其他藥物代謝：

他克莫司、伏立康唑（監(jiān)測血藥濃度）。

6.作用機制不明：

沙奎那韋（減量）

7.CYP3A4/CYP2C19酶抑制劑，影響奧美拉唑代謝：

克拉霉素、伏立康唑（卓-艾綜合征、重度肝功能不全或長期治療時可能需要調(diào)整奧美拉唑劑量）。

8.CYP3A4/CYP2C19酶誘導(dǎo)藥，影響奧美拉唑代謝：

利福平（避免聯(lián)用）

參考文獻：

[1]重慶市醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會.質(zhì)子泵抑制劑審方規(guī)則專家共識[J].中國藥房,2022,33(08):897-910.

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